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Imagerie obstétricale

Recommandations

28 fév 2019

Illustrations de la fiche technique d'aide aux mesures de la longueur crânio-caudale (LCC) et de la clarté nucale (CN)

P. BOUKOBZA

Cette fiche résulte de l’analyse des recommandations, des pratiques et de leurs améliorations en France et à l’international.

1) Abord L’abord est abdominal et/ou endovaginal. La voie abdominale suffit le plus souvent. 2) Limites La LCC doit être comprise entre 45 et 84 mm correspondant à un examen réalisé entre 11 et 13 semaines et 6 jours d’aménorrhée. Les mesures de clarté nucale effectuées en dehors de ces limites ne sont pas validées pour être intégrées dans un calcul de risque de la trisomie 21. 3) Position sagittale √ Critères de qualité Les critères qualité pour la coupe sagittale sont au niveau du : • Pôle céphalique : Pour la LCC et la CN - En avant : visibilité de la pointe du nez (échogène linéaire), du palais osseux échogène rectangulaire, du menton ponctiforme (figure 1) - Au milieu : diencéphale hypoéchogène (figures 2 et 3) Figure 1 : Position sagittale ; En avant : visibilité de la pointe du nez (échogène linéaire), du palais osseux échogène rectangulaire, du menton ponctiforme. Figure 2 : Position sagittale ; Au milieu : diencéphale hypoéchogène. Figure 3 : Position sagittale ; Au milieu : diencéphale hypoéchogène. • Pôle caudal : Pour la LCC - Visibilité du tubercule génital (figure 4) Figure 4 : Position sagittale : visibilité du tubercule génital. √ Notes Pour la CN : La visualisation du processus frontal du maxillaire comme une structure linéaire échogène perpendiculaire au palais osseux est acceptée. Elle est liée à une angulation jusqu’à 10 degrés du plan de coupe par rapport au plan de référence. La pointe du nez n’est alors plus visible mais les os propres du nez le restent (figure 5). Une angulation de plus de 10° se traduit d’abord par un maxillaire triangulaire puis par la visualisation d’une orbite. La mesure de la clarté nucale, minorée, ne peut pas être validée dans ces conditions (figure 6). Pour la LCC : La visualisation d’une orbite est acceptée. Idéalement le tubercule génital doit être visualisé mais la présence de la partie proximale de la cuisse est acceptée (figures 7 et 8). Figure 5 : Position sagittale ; Pour la CN : la visualisation du processus frontal du maxillaire comme une structure linéaire échogène perpendiculaire au palais osseux est acceptée. Elle est liée à une angulation jusqu’à 10 degrés du plan de coupe par rapport au plan de référence. La pointe du nez n’est alors plus visible mais les os propres du nez le restent. Figure 6 : Position sagittale ; Une angulation de plus de 10° se traduit d’abord par un maxillaire triangulaire puis par la visualisation d’une orbite. La mesure de la clarté nucale, minorée, ne peut pas être validée dans ces conditions. Figure 7 : Position sagittale ; Pour la LCC : la visualisation d’une orbite est acceptée. Idéalement le tubercule génital doit être visualisé mais la présence de la partie proximale de la cuisse est acceptée. Figure 8 : Position sagittale ; Pour la LCC : la visualisation d’une orbite est acceptée. Idéalement le tubercule génital doit être visualisé mais la présence de la partie proximale de la cuisse est acceptée. 4) Région d’intérêt √ Critères de qualité La région d’intérêt à mesurer doit occuper la plus grande partie de l’écran (≥ 75 %). • LCC : Tête jusqu’au tubercule génital (figure 9) • CN : Tête et thorax (figure 10) Figure 9 : Région d'intérêt ; LCC : tête jusqu’au tubercule génital. Figure 10 : Région d'intérêt ; CN : tête et thorax. √  Notes L’agrandissement est indispensable pour optimiser le positionnement des curseurs (figure 11). Figure 11 : Région d'intérêt ; L’agrandissement est indispensable pour optimiser le positionnement des curseurs. 5) Position des curseurs √ Critères de qualité Les curseurs doivent être positionnés pour la : • Longueur cranio-caudale : - Au niveau céphalique : sommet de la voute crânienne - Au niveau caudal : extrémité caudale sous le tubercule génital (figure 12) Figure 12 : Position des curseurs ; Longueur crânio-caudale. Au niveau céphalique, sommet de la voute crânienne. Au niveau caudal, extrémité caudale sous le tubercule génital. • Clarté nucale - « On to on » - La branche horizontale de la croix du curseur se confond avec le bord de la clarté nucale - La mesure se fait perpendiculairement à l’axe de la clarté nucale - Au niveau de la plus grande épaisseur (figures 13 et 14) Figure 13 : Position des curseurs. Clarté nucale ; La branche horizontale de la croix du curseur se confond avec le bord de la clarté nucale - La mesure se fait perpendiculairement à l’axe de la clarté nucale - Au niveau de la plus grande épaisseur. Figure 14 : Position des curseurs. Clarté nucale ; "On to on". √  Notes • Longueur crânio-caudale - Elle nécessite une bonne délimitation des extrémités céphalique et caudale. Au niveau céphalique, le curseur doit être placé au point le plus distal du sommet du crâne. - Au niveau caudal, le curseur est placé au point le plus distal sous le tubercule génital. Si le tubercule est masqué par la cuisse, la mesure est effectuée sur le bord cutané postérieur de la racine de la cuisse (figure 15). Figure 15 : Position des curseurs. Longueur crânio-caudale ; Au niveau caudal, le curseur est placé au point le plus distal sous le tubercule génital. Si le tubercule est masqué par la cuisse, la mesure est effectuée sur le bord cutané postérieur de la racine de la cuisse. • Clarté nucale - La délimitation précise de la clarté nucale nécessite son abord le plus orthogonal possible par le faisceau ultrasonore (figure 16). - La mesure est cervicale et non pas occipitale ou dorsale (figure 17). - L’amnios doit être identifié et ne pas être confondu avec la peau (figure 18). - Plusieurs mesures sont réalisées et la plus grande (respectant les critères de qualité) est retenue. - La position du cordon peut gêner la mesure : dans environ 5 % des cas, le cordon entoure le cou du fœtus modifiant l’épaisseur nucale. La moyenne des deux mesures correctement effectuées, juste au dessus et juste en dessous du cordon peut être utilisée ou un nouvel examen pratiqué ultérieurement (figure 19). - Les mesures automatiques peuvent être utilisées. Il est alors indispensable d’utiliser la technique « on to on ». Figure 16 : Position des curseurs. Clarté nucale ; La délimitation précise de la clarté nucale nécessite son abord le plus orthogonal possible par le faisceau ultrasonore. Figure 17 : Position des curseurs. Clarté nucale ; La mesure est cervicale et non pas occipitale ou dorsale. Figure 18 : Position des curseurs. Clarté nucale ; L’amnios doit être identifié et ne pas être confondu avec la peau. Figure 19 : Position des curseurs. Clarté nucale ; La position du cordon peut gêner la mesure : dans environ 5 % des cas, le cordon entoure le cou du fœtus modifiant l’épaisseur nucale. La moyenne des deux mesures correctement effectuées, juste au dessus et juste en dessous du cordon peut être utilisée ou un nouvel examen pratiqué ultérieurement. 6) Position neutre du pôle céphalique du fœtus √ Critères de qualité Les critères qualité pour la position neutre du pôle céphalique du fœtus sont : - La présence de liquide amniotique entre le menton et le thorax. - L’absence de flexion ou de déflexion du pôle céphalique. - L’angle entre le palais osseux et la paroi antérieure du cou est proche de 90°. (figure 20) Figure 20 : Position neutre du pôle céphalique du fœtus ; La présence de liquide amniotique entre le menton et le thorax. L’absence de flexion ou de déflexion du pôle céphalique. L’angle entre le palais osseux et la paroi antérieure du cou est proche de 90°. √  Notes Les mesures de la LCC et de la CN varient si la position du pôle céphalique n’est pas intermédiaire. - Flexion fœtale : Il n’y a pas de liquide amniotique entre le menton et le thorax (figure 21). Il en résulte une diminution de la LCC et une minoration de la CN (figure 22). Figure 21 : Position neutre du pôle céphalique du fœtus ; Il n’y a pas de liquide amniotique entre le menton et le thorax. Figure 22 : Position neutre du pôle céphalique du fœtus ; Il en résulte une diminution de la LCC et une minoration de la CN. - Extension fœtale : La tête est en extension. L’angle entre le menton et la paroi antérieure du cou est supérieur à 90° (figure 23). Il en résulte une majoration de la LCC et de la CN (figure 24). Figure 23 : Position neutre du pôle céphalique du fœtus ; La tête est en extension. L’angle entre le menton et la paroi antérieure du cou est supérieur à 90°. Figure 24 : Position neutre du pôle céphalique du fœtus ; Il en résulte une majoration de la LCC et de la CN. 7) Réglages de l'appareil Les réglages de l’appareil doivent être optimisés : - Puissance d’émission : elle doit être la plus faible possible permettant de réaliser l’examen avec les critères de qualité requis (principe ALARA). - Focale de l’image : elle doit être centrée sur la zone d’intérêt afin d’éviter une dégradation importante de l’image et donc des repères (figure 25). - Gain : il doit être réduit au minimum permettant d’obtenir une image de bonne qualité (figure 26). - Fréquence de sonde : elle doit être la plus élevée possible permettant de réaliser l’examen avec les critères de qualité requis. - Harmoniques : leur utilisation dépend de la technologie utilisée. Ils doivent être retirés s’ils entrainent un épaississement apparent de la peau et de l’aponévrose cervicale. Figure 25 : Réglages de l'appareil ; Focale de l’image : elle doit être centrée sur la zone d’intérêt afin d’éviter une dégradation importante de l’image et donc des repères. Figure 26 : Réglages de l'appareil ; Gain : il doit être réduit au minimum permettant d’obtenir une image de bonne qualité. 8) 3D, 4D et coupes multiplanaires La qualité des images reconstruites n’est pas actuellement suffisante pour valider les mesures effectuées sur ces coupes.

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