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Gynécologie

Cas cliniques

15 oct 2020

Les synéchies : hystérosonographie avec reconstruction 3D et FlyThru

D. Tournadre, Grenoble

Les synéchies utérines se définissent par la présence d’une adhésion totale ou partielle des parois utérines entre elles.

On parle de syndrome d’Asherman, décrit pour la 1e fois en 1950(1) lorsque ces lésions s’associent à des symptômes qui peuvent être multiples : hypo- ou aménorrhée secondaire, infertilité, avortements spontanés précoces, ou anomalie de la placentation.

Elles sont la conséquence d’un traumatisme de la couche basale de l’endomètre le plus souvent dans les suites d’un curetage post-abortif.

Mais elles peuvent également compliquer une chirurgie intra-utérine (résection hystéroscopique) ou apparaître secondairement à la prise en charge chirurgicale d’une hémorragie de la délivrance. Des cas de tuberculose génitale ont également été décrits. La prévalence est difficile à apprécier évaluée entre 15 et 40 %(2) après curetage. Le diagnostic repose sur l’hystéroscopie, qui représente le Gold Standard, mais l’hystérosonographie, méthode non invasive, a déjà démontré son efficacité(3) dans l’évaluation des anomalies intra-cavitaires, avec les avantages de la disponibilité et du faible coût. Une étude récente(4) a mis en évidence son intérêt dans le cadre du bilan pré-FIV, avec notamment un diagnostic de synéchie réalisé chez 3,5 % des 197 patientes testées de manière systématique en pré-FIV et n’ayant eu aucune évaluation de leur cavité dans l’année précédente. L’association à la reconstruction 3D, également largement étudiée(5), peut faciliter le repérage des synéchies dans l’espace. Nous présentons ici une série de 4 cas d’exploration de la cavité par hystérosonographie avec reconstruction 3D et utilisation de l’outil de navigation virtuelle FlyThru. Toutes les hystérosonographies ont été réalisées selon un protocole classique : repérage échographique par sonde endovaginale, mise en place stérile d’un cathéter de Frydmanâ reliée à une seringue préremplie de 40 ml de solution saline à 0,9 %, instillation lente sous contrôle échographique. Cas clinique 1 Patiente âgée de 31 ans ayant subi un premier curetage pour avortement spontané précoce, puis un deuxième pour une grossesse molaire avec deux résections hystéroscopiques dans les suites pour rétention. Après injection, une synéchie est suspectée sur le cliché 2D (figure 1) et la reconstruction 3D (figure 2) complétée par le FlyThru (figure 3) permet un repérage précis de cette synéchie tendue du bord droit au fond utérin (indentation) mais épargnant les ostia parfaitement visualisés. Figure 1. Coupe sagittale 2D après injection. Figure 2. Coupe frontale 3D après injection.   Figure 3. Reconstruction 3D avec utilisation du FlyThru. Cas clinique 2 Patiente âgée de 39 ans, deuxième geste deuxième pare, explorée par hystérosonographie pour métrorragies inexpliquées sous contraception orale. L'exploration échographique simple est négative et l’injection de sérum avec reconstruction 3D et FlyThru révèle la présence d’une synéchie épaisse musculaire latérale gauche épargnant les ostia.   Figure 4. Reconstruction 3D, synéchie latérale droite. Figure 5. Reconstruction 3D avec utilisation du FlyThru, synéchie latérale, ostia visibles. Cas clinique 3 Patiente âgée de 33 ans, primipare, ayant subi 6 mois auparavant des ligatures vasculaires et un capitonnage utérin (B Lynch) pour hémorragie de la délivrance dans les suites d’une césarienne. Contrôle de la cavité par hystérosonographie montrant une synéchie antéro-postérieure latérale droite (figure 6) retrouvée sous la forme d’un spot hyperéchogène en 3D (figure 7) mais avec visualisation directe grâce au FlyThru (figure 8). Figure 6. Coupe transversale utérine, synéchie antéro-postérieure latérale droite. Figure 7. Coupe frontale, synéchie latérale droite. Figure 8. Coupe frontale, synéchie latérale droite avec petit pertuis (flèche). Cas clinique 4 Patiente âgée de 36 ans, nullipare, ayant subi une résection de polype et une première cure de synéchie. Après échec de tentative de FIV, indication d’exploration de la cavité pour échec d’implantation. Après injection, constatation d’une cavité peu distensible, très irrégulière avec synéchie sévère médiane droite antéro postérieure en reconstruction 3D (figure 9). L’adjonction du FlyThru permet de mieux visualiser en volume cette synéchie et d’identifier les ostia (figure 10). Figure 9. Coupe frontale, synéchie médiane, cavité très irrégulière. Figure 10. Utilisation du FlyThru, cavité de petite taille, ostia vus. En conclusion, l’hystérosonographie avec reconstruction 3D et navigation virtuelle FlyThru permet de manière non invasive le diagnostic de synéchie et la réalisation d’une cartographie précise des lésions et de leur impact sur le volume cavitaire et l’accessibilité des ostia. Ces données impossibles à obtenir en échographie simple et moins précises en hystérosonographie 2D sont autant d’information pouvant aider à la stratégie de prise en charge, dans une pathologie où la chirurgie est elle-même un facteur de récidive.

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