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Imagerie fœtale

De l’image à la clinique

18 mar 2021

Comment conduire l’examen échographique devant la découverte d’une image liquidienne dans la cavité abdominale fœtale ?

J.-P. BAULT, Plateforme Lumière CPDP CHI Poissy Saint-Germain, Cabinet d’échographies gynéco-obstétricales Les Mureaux
Comment conduire l’examen échographique devant la découverte d’une image liquidienne dans la cavité abdominale fœtale ?

La mise en évidence d’une image anéchogène au sein de l’abdomen fœtal est une situation fréquente dans la pratique de l’échographie anténatale. La découverte d’une lésion de ce type impose de se poser plusieurs questions :

  • la formation liquidienne est-elle bien circonscrite ?
  • quelle est la forme de l’image, cette forme varie-t-elle ?
  • quel est l’aspect des parois, de la structure interne, de la vascularisation ?
  • à quel terme est-elle apparue ?
  • quelle est sa localisation anatomique ?
La formation est-elle circonscrite, est-elle unique ou multiple ? Il est en effet important de différencier un épanchement liquidien diffus dans l’abdomen comme une ascite (figure 1), surtout si elle est minime, d’une formation bien limitée. Elle peut être multiple, comme dans une atrésie digestive (figure 2), une diarrhée congénitale (figure 5), une sténose duodénale (figure 8 A). Quelle est la forme de l’image ? Cette forme se modifie-t-elle ? Dans la plupart des cas, l’image a une forme arrondie, ce qui est peu informatif sur son origine. Parfois au contraire la forme est évocatrice de l’organe originel : ainsi une image tubulaire anéchogène abdomino-pelvienne paravertébrale avec un trajet d’un hypochondre vers le pelvis pourra être rapportée à une dilatation urétérale ; une image contournée au sein du parenchyme rénal orientera vers une hydronéphrose (figure 3). Les modifications de forme doivent être recherchées avec patience : la reptation d’une structure tubulaire abdomino-pelvienne signe l’origine urétérale (figure 4 A) ; le péristaltisme d’une structure pseudo-tubulée au sein des anses intestinales confirme la duplication digestive (figure 4 B) ; des images en « damier » occupant presque tout l’abdomen orientent vers une diarrhée congénitale (figure 5).   Quels sont l’aspect des parois, de la structure interne, de la vascularisation ? Parois : le tube digestif et ses organes attenants comme la vésicule biliaire ont des parois à structure feuilletée (figure 6 A et B) ; une image liquidienne d’origine urinaire ou génitale présentera des structures fines linéaires (figure 6 C et D) ; un lymphangiome sera formé de multiples cloisons très fines (figure 7). Structure interne : elle peut être anéchogène pure comme dans une sténose duodénale (figure 8 A), finement échogène dans un kyste du mésentère (figure 8 B et C), feuilletée dans un kyste ovarien compliqué (figure 8 D), un hamartome hépatique (figure 8 E), ou finement échogène, parsemée de « billes » échogènes (entérolithiases) dans une fistule uro-digestive (figure 8 F). Vascularisation : Il sera indispensable d’utiliser le Doppler afin de mettre en évidence une éventuelle vascularisation comme dans un hémangiome (figures 9 A et B) ou une fistule hépatique (figures 9 C et D). À quel terme est-elle apparue ? Ainsi, une image kystique anéchogène (figure 10 A) ou feuilletée (figure 10 B) apparue au troisième trimestre chez un fœtus féminin et située latéralement en dehors et au-dessus de la vessie correspondra de façon quasi constante à un kyste ovarien. Quelle est sa localisation anatomique ? La localisation de la lésion est fondamentale et permettra dans un certain nombre de cas d’évoquer l‘organe d’origine. Nous prendrons ici quelques exemples non exhaustifs : un kyste à parois fines situé dans l’hypochondre droit, au sein du parenchyme hépatique évoquera de façon presque certaine un kyste cilié du segment IV (figure 11) ; une image anéchogène intravésicale évoquera un urétérocèle et fera rechercher une duplication rénale (figure 12) ; la localisation pelvienne orientera vers une origine génitale ou génito-urinaire : hydrocolpos, atrésie vaginale, sinus uro-génital ou cloaque (figure 13) ; une image anéchogène de l’hypochondre gauche pourra être issue d’un des nombreux organes de la région. Les critères évoqués précédemment permettront d’évoquer un diagnostic : une formation arrondie anéchogèneà parois fines située en arrière de l’estomac : au sein d’un parenchyme finement échogène, évoque un kyste splénique ; sans parenchyme périphérique on sera plutôt en faveur d’un kyste pancréatique (figure 14 A et B) ; une formation oblongue à paroi feuilletée fera penser à une duplication gastrique (figure 14 C) ; des images multiples à contenu peu échogène bordées par une paroi échogène oriente vers un colon dilaté amenant à rechercher une mucoviscidose (figure 14 D) ; une image peu échogène, au pôle supérieur du rein et à contours festonnés pourra évoquer un hématome de la surrénale ou un neuroblastome (figure 15 A à D) ; nous avons par ailleurs déjà évoqué la possibilité d’une hydronéphrose ou d’une duplication rénale. Enfin mentionnons la difficulté du diagnostic différentiel lorsqu’est mis en évidence un kyste situé au niveau du hile hépatique : une absence de vésicule biliaire et de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques fait redouter une atrésie des voies biliaires ; la présence d‘une vésicule biliaire et d’une dilatation des voies biliaires évoque plutôt un kyste du cholédoque (figure 16 A et B). La découverte d’une formation liquidienne intra-abdominale impose de mener un examen méthodique et de s‘appuyer sur des examens complémentaires (caryotype, ACPA, enzymes digestives…). L’IRM, en particulier dynamique, apportera souvent une aide appréciable.

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