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Gynécologie

De l’image à la clinique

26 mai 2021

Quelles sont les nouveautés dans le suivi des grossesses gémellaires ?

Yves VILLE, Hôpital Necker-Enfants Malades, APHP, Paris
Quelles sont les nouveautés dans le suivi des grossesses gémellaires ?

Le suivi des grossesses gémellaires est une notion toute relative. Elle remonte malheureusement pour beaucoup en 2009, à la suite des fameuses recommandations du CNGOF. Partons donc de là pour ne perdre personne.

Le suivi des grossesses gémellaires est une notion toute relative. Elle remonte malheureusement pour beaucoup en 2009, à la suite des fameuses recommandations du CNGOF. Partons donc de là pour ne perdre personne. Commençons par la fin avec le terme de naissance. Il est grand temps de reconnaître que le terme d’une grossesse gémellaire (GG) « non compliquée » est 37 semaines d’aménorrhée pour les bichoriales et 36 pour les monochoriales. Ces termes correspondent au croisement de 2 risques : celui de la mort fœtale périnatale qui devient supérieur aux risques de morbi-mortalité de la prématurité. Ceci ne préjuge pas de la voie d’accouchement. RCIU et prématurité Les 2 risques principaux de toute GG restent le retard de croissance intra-utérin et la prématurité. La sensibilité de l’échographie reste plus élevée en appliquant des références biométriques de singleton à chaque jumeau plutôt que des courbes de jumeaux. Une discordance de poids estimé de 20% ou plus entre jumeaux constitue également une complication sérieuse indépendamment du poids de chacun.  La précieuse mesure du col de l'utérus La prématurité spontanée des jumeaux peut être anticipée par la mesure du col de l’utérus, en particulier vers 20 semaines. Une mesure de 25 mm ou moins est un facteur de risque important. L’administration de progestérone vaginale dans ces situations, et le plus tôt possible à la dose de 400 mg/jour, contrecarre ce risque dans 40% des cas. Les grossesses monochoriales et leurs complications spécifiques nécessitent un suivi spécialisé bimensuel dès le 1er trimestre. La discordance de croissance mentionnée plus haut est ici particulièrement difficile à gérer. Présente au 2ème trimestre avec des anomalies Doppler du petit jumeau, elle fait envisager, afin de prévenir les conséquences que son décès in utero aurait sur le co-jumeau eutrophe, une coagulation du cordon du jumeau hypotrophe. Cette décision est difficile à prendre. Lorsque le Doppler dans le canal d’Arantius reste normal, il semble que l’on puisse avoir une attitude conservatrice jusqu’à une décision de prématurité assumée vers 30 semaines. Une chirurgie placentaire au laser visant à préserver les 2 jumeaux donne malheureusement de très mauvais résultats dans cette indication. Il est temps que les femmes attendant des jumeaux exigent une prise en charge conforme aux données de la science. C’est aussi cela le respect d’un projet de naissance.

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